看護記録、毎日先輩に修正されて辛いよ～～
しんどいよね！
でも、コツがあるから教えるで！
新人の頃は毎日のように先輩にフォローしてもらいますよね！
その中で看護記録を鬼のように修正され、もうこれは先輩が書いた記録やん！！
みたいな経験ありませんか？
新人の頃は看護記録の書き方をしっかり指導されますが、実は記録で本当に意識するポイントは非常に少ないんです！
今日は新人看護師の皆さんは是非参考にしてほしい、看護記録の意識するポイントを紹介しますので、是非コツを掴んで先輩をギャフンと言わせましょう！
この記事はこんな人にオススメ！
✅新人看護師で看護記録を書くのが苦手な人
✅後輩に看護記録の書き方の指導をしなければならない人
✅看護記録をしっかり書けるようになって同期との差をつけたい新人看護師の人
ランキングに参加しています！！
応援してください(＾ω＾)
↓
看護記録（soap)の書き方：意識するポイントは“コレ”だけ！
さっそくですが、結論からお伝えします
看護記録を書く時のポイントは以下の３つです！
✅簡潔に書く
✅誰にでもわかるように書く（略語はNGではないが考えて書く）
✅頭の先から足元に向かって記載する
意識するポイントはたったこれだけです！説明しますね！
簡潔に書く
よく皆さんO情報やアセスメントを詳細に、枠ギリギリに記載している人がいます
そしてそれが正しいと思っている人も多いでしょう！
しかしこれでは読み手が非常に読みにくい！
ただ診たままのことをズラズラ書いているようなら何が大切なことかがわかりません
特に多いのが、O情報が文章になっている、またはアセスメントが含まれている
O情報は基本的に端的に書くのです
〇排便ー3日目、本人下剤の希望はなし
食思良好
腹痛・嘔気症状なし
✖排便が3日間出てないが腹痛や嘔気の出現なく食欲も良好、本人も下剤の希望はなかった、腸閉塞リスクは低め（←アセスメント）
極端な例ですがこのように長くダラダラと書く、そしてアセスメントまでを含めてしまうという人が多いです
あじけないように見えますが、〇のようにこのくらい端的に簡潔に書くことがいいでしょう
少し長くなりそうなのであれば、行を変えて症状のみを記載するようにしましょう
誰が読んでもわかるように書く（略語はNGではないが考えて書く）
看護記録は看護師以外にも医師やセラピスト、ソーシャルワーカーなど様々な職種の方が閲覧します
そのため看護師にしかわからない、または自分自身にしかわからないような書き方をしてはいけません
誰にでもわかるような記載を心がけなければいけません！
その中でも疾患・症状の略語は基本的に看護記録では考えてかくようにしましょう！
どのような略語を採用しているかは、病院によって異なるため一度確認するのもいいでしょう！
よくあるのが、転職前に当たり前のように使っていた略語が転職先の病院では採用されておらず上司に注意されるなどといったことです
基本的に学生時代に覚えた名称や、先輩の記録の記載方法を見て略語を上手に使うようにしましょう！
たまに看護記録をダメ出ししてくる医者の先生もいるから、わかりやすく簡潔に書くことを心がけよな！
頭の先から足元に向かって記載する
O情報を記載する際は基本的に頭の先からの情報を書くようにしましょう！
✖
O情報
（排）膀胱留置カテーテル：淡黄色 目視約1000ml
（腹）腹痛なし
（頭）頭痛・嘔気なし
（ド）骨盤底ドレーン：淡々血性
（呼）肺雑なし・エアー入り良好
（排）排便なし・ガスあり
（腹）腸蠕動音良好
（足）ホーマンズ徴候なし
このように自分が診た部位の順に記載することは読み手としては非常にわかりずらく混乱を招きます
読み手が文を読みながら体の部位を想像しやすいように頭部から下にかけて記載します！
いや、まず最初に膀胱留置カテーテルの情報て！
バラバラに書かれてわかりにくいわ！
一方頭の先からの記載だと
〇
（頭）頭痛・嘔気なし
（呼）肺雑なし・エアー入り良好
（腹）腹痛なし 腸蠕動音良好
（排）排便なし・ガスあり
膀胱留置カテーテル：淡黄色 混濁なし 目視約1000ml
（ド）骨盤底ドレーン：淡々血性 刺入部トラブルなし ガーゼ汚染なし
（足）ホーマンズ徴候なし
このようにまとまりもよく読み手としてもわかりやすい記載になりますよね！
このように頭の先から足元にかけて記載をしていくことが看護記録のコツ、そして基本になってきます！
正直これだけが出来ていればかなり読みやすい記録になることは間違いありません
看護記録と同様、リーダーや夜勤者に申し送る時も基本的には同じように伝えましょう！
なんか難しそうだけど大丈夫かな
最初のうちから意識して書いていればすぐ慣れるで！
看護記録で大切なのは”O”情報！
皆さん看護師なら、看護記録はSOAPで記載するのが基本です
S（subjective）：主観的情報
→患者（家族）などの対象者が話した内容から得られた情報
O（objective）：客観的情報
→診察や検査など目で見た客観的な情報
A(assessment)：評価
→S・Oの内容を元に分析や解釈を行った総合的分析
P(plan)：計画
→Aに基づいて決定した計画・方針などの継続の検討
この手順に沿って看護師は記録を記載します！
よく看護学生の頃に指摘されたのは“A”のアセスメントですよね！
アセスメント力を鍛えなさい、アセスメントをもっとしなさい！
先生や指導者さんに口ずっぱく言われたことを私も覚えています
なので、看護記録で最も大事なのは、アセスメントと思われがちです！
しかし実際記録で最も大切なのは“O”の客観的情報なのです
確かにいわゆる“出来る看護師”の人たちは皆さんアセスメント力に優れています！
自分の頭で考え患者さんに今何が起こっているのかを考える能力、知識があればあるほど多くのリスクを考えられますよね！
そしてAがしっかりと記載していると何の根拠を持って行動したことが明確となるため、その人の技量・知識をはかることもできます
その一方で私が看護記録で最も大事なのはA情報よりもO情報だと思っています
なぜO情報が大切なのか！ということを次に説明したいと思います
“O”情報が最も大切な理由
なぜ、O（客観的情報）はA（アセスメント）よりも大事なのでしょうか？
✅自分の身を守るため
✅状態の変化を確認できる（情報の共有）
✅S（主観的情報）、O（客観的情報）で考えた結果がA（アセスメント）だから
自分の身を守るため
看護師は常に患者さんの命を預かっている立場ですよね！
その中で毎日記載している看護記録は患者さんの命を守るために記載すると同時に私達の身を守るための記録でもあるのです
例えば、患者さんの急変が起こり結果的に亡くなられてしまったという場面で考えます！
その時、患者さんの家族に
家族「なんで急変したんですか？ちゃんと日頃から診てくれてなかったからじゃないですか？」
とこちらサイドの業務に関して不満・不平を漏らし、最悪家族側から訴えられることもあるのです
医療事故だの、職務の怠慢だのの類です、正直良くある話です
もちろん、私達看護師個人を訴えられることはなく病院側が守ってくれるため、そこは安心してください！
しかし、家族から訴えられた場合証拠の提出、つまりちゃんと私達は患者さんのことを観察していました！という記録を提出しなければなりません！
そこで私たちの身を守るのが看護記録なのです！
看護記録をしっかりと記載していると、それが証拠となり
私達はしっかりと患者さんの観察を怠らず、患者さんにとって必要な処置・急変対応を行っていました！
という事実に繋がります！
もしも、記載が曖昧であり、中身の薄いような内容であると裁判などで訴訟を起こされた時十分な証拠にはならず、自分たちの首を絞めることとなるのです
看護記録ってそんなに重要なんだね！自分の身を守るためにしっかり事実を書かないと！
そういうことや！
もしも裁判で看護師の訪問・観察が争点になった時、しっかりした看護記録の記載が無かったら、たとえしっかりと観察行っていたとしても、事実として認められへんことも多いんやで！
しっかり観察した証拠を残すぞ！！！！！！！
状態の変化を確認できる（情報の共有）
O情報は客観的な情報ですよね！
つまり患者さんの経過を記載することです！
例えば、ドレーンの挿入している患者さんがいるとします
夜勤のラウンド時性状を確認すると淡血性～血性様の排液となっている
ここで考えなければいけないのが、
日勤の時の性状はどうだったんだろう？
昨日の性状や量はどうだったのだろう？
もしも日勤や昨日の性状よりも濃くなっている（漿液性～淡々血性など）ようであれば、主治医に報告する必要がありますし、元々淡血性～血性で経過している患者さんで主治医の確認もされているなら、経過を観察する必要があります
何が言いたいかというと
看護記録で患者さんの状態の変化を確認できるのです！
特に急変リスクの高い患者やターミナル期の患者さんは日に日に状態の変化があります
患者さんの変化にすぐに対応するために特に急性期ではわかりやすい看護記録が重要となってきます
「看護記録はちょっとした看護師の伝言ゲームのようなものでもあるな！口頭で伝えられるより、記載に残しておくことで皆と情報を共有できるで！」
S（主観的情報）、O（客観的情報）で考えた結果がA（アセスメント）だから
O（客観的情報）で考えた結果がA（アセスメント）なのです
このような主観的データ（S）と客観的データがある（O）ため、こう考える（A)
これが一般的なSOAPの考え方です
つまりSOAPの記載は一貫性を持たなければなりません！
一貫性なんて言われても・・・どういうこと？
つまりSOAP全体にこんな感じで繋がりを持たせるってこと！！
SやOの記載が無いのに、Aを無駄に濃い内容とした時、この看護記録をみた人は
「ん？Aで書かれた情報はどこに書いてあるの？」
となります
SOAPはS・Oの情報からAに繋がり、その後最後にPにつながらなければなりません！
SやOに記載されていないことをAに記載してはいけませんし、SOAPの記載は全てを関連付けるようにしましょう！
✅”S”や”O”情報に記載されていないことをA（アセスメント）に書いてはいけない
✅SOAPは一貫性を持たせることが大切
まとめ：看護記録は出来るだけ簡単に、そしてわかりやすく
今日は看護記録の記載について説明しました！
✅簡潔に書く
✅誰にでもわかるように書く（略語はNGではないが考えて書く)
✅頭の先から足元に向かって記載する
急性期病棟の看護記録を書くコツは主にこの３つだけです！
どの病棟に行ってもこの記載の仕方は基本となってくるため、新人のうちから意識した記録の書き方をしていきましょう！
では、また！
コメント